Coluna Dr. Off Road - 6
Por: Dr. Alexandre Augusto Ferreira - Fotos: Arquivo MotoX

O joelho é submetido a grandes sobrecargas durante o off-road

As lesões ligamentares de joelho no motociclismo off road são muito frequentes devido as características de pilotagem inerentes a este esporte onde os pilotos utilizam muito os membros inferiores como apoio para realizar manobras em terreno irregular. 

Protegê-lo com um brace (joelheira articulada) de boa qualidade é fundamental para evitar lesões

A grande maioria destas lesões ocorrem quando a articulação do joelho é submetida à grandes sobrecargas lateral ou medial, combinadas ou não, com movimentos rotacionais e de translação anterior ou posterior da tibia sobre o femur, sendo que na maioria das vezes o mecanismo de lesão é a combinação destes fatores.

Além dos ligamentos o joelho também possui outras estruturas que ajudam na sua estabilidade. Nós dividimos a face lateral e medial do joelho em compartimentos. Nestes compartimentos existem estruturas responsáveis pela estabilidade dinâmica e estática da articulação. No compatimento médial os músculos da Pata de Ganço, o músculo semimembranoso e o vasto medial oblíquo são os estabilizadores dinâmicos, o Ligamento colateral tibial e o complexo capsular medial são os estabilizadores estáticos. 

No compartimento lateral o músculo bíceps femoral, o trato iliotibial, o músculo gastrocnêmio, o músculo popliteo, e o vasto lateral são os estabilizadores dinâmicos sendo que o ligamento colateral fibular, o ligamento meniscotibial lateral, o tendão do poplíteo e a porção postero lateral da cápsula articular são os estabilizadores estáticos desta região. Os mecanismos de trauma nestes compartimentos, como foi dito antes, podem ocorrer de maneira direta ou estar associadas à forças combinadas. 

No compartimento medial o mecanismo de lesão mais frequente é um estresse em valgo (medial) com a rotação interna do femur sendo que a tibia esta fixada ao solo e o joelho em flexão de 20° ou mais, no compartimento lateral os mecanismos de lesão mais frequentes são um trauma direto sobre a porção medial do joelho que leva a um estresse em varo (lateral) com o joelho em extensão ou um trauma indireto associado à movimento rotacional com o joelho em flexão. 

As Lesões dos Ligamentos colaterais Tibial e Fibular são classificadas e graduadas de acordo com exames físicos e de imagem. Nos exames físicos nos usamos manobras para avaliar a instabilidade lateral e medial dos compartimentos assim como instabilidades rotatórias e uniplanares. Estas manobras são basicamente para testar a abertura lateral e medial do joelho, ou seja quando aplicada uma força lateral (varo) ou medial (valgo) é mensurada o grau de abertura da interlinha articular assim como se esta abertura é firme e suave; quanto mais a interlinha se abrir e mais suave ou fácil for para se realizar esta manobra pior o quadro da lesão pois alem do ligamento outras estruturas como o complexo capsular também podem estar lesadas, o que aumenta o grau de instabilidade.

No caso das lesões do Ligamento colateral Tibial (medial) nós classificamos as lesões em graus I, II e III sendo que as grau I e II o tratamento indicado é o conservador ou seja não necessita de cirurgia. Este tratamento é realizado atraves de imobilização da articulação com uma tala ou ortese, movimentação precoce com orientação de um fisiatra ou fisioterapeuta sendo que existem diversos programas para reabilitação adotados nestes casos sendo que todos visam o controle da dor, ganho na amplitude de movimentos, exercícios e retorno à prática esportiva. O retorno à prática esportiva deve acontecer principalmente após a remissão das dores e a ausência da instabilidade e com o fortalecimento adequado do quadriceps. No geral isso ocorre após 4 a 6 semanas de tratamento. 

No caso das lesões do grau III quando existir lesão isolada do ligamento sem comprometimento de outras estruturas estabilizadoras o tratamento pode ser conservador porém com duração de 6 a 8 semanas, se houver compromentimento de outras estruturas ou uma instabilidade rotatória então esta indicado o tratamento cirúrgico para a reparação das estruturas lesadas, sendo que a evolução do tratamento pode ser de até 6 meses. 

Nas lesões do ligamento colateral fibular usamos também uma avaliação semelhante ao compartimento medial porém as características de instabilidade são diferentes devidos às estruturas que podem ser comprometidas. No caso das instabilidades uniplanares e com pequena abertura da interlinha articular o tratamento é conservador semelhante aos da lesão medial, quando houver uma instabilidade rotacional com abertura maior que 10 mm da interlinha articular então esta indicado o tratamento cirúrgico sendo que neste caso a evolução clínica e de reabilitação depende das estrutura que foram reparadas. 

Os exames de imagem principalmente a Ressonância Magnética são importantes ferramentas para auxiliar no diagnósticos das lesões ligamentares assim como para o planejamento cirúrgico das mesmas. No interior da articulação do joelho também existem dois importantes ligamentos que são responsáveis pela estabilidade anterior e posterior do joelho ou seja eles impedem que o fêmur avance para frente ou para trás sobre a tibia. Estes ligamentos são denominados ligamentos cruzado anterior e ligamento cruzado posterior (LCA e LCP) e anatomicamente estão dispostos no centro da articulação, sendo que se cruzam (dai a denominação cruzados) estando o cruzado anterior à frente do posterior como um X. Cada um tem uma inserção femural e tibial. 

O LCA é frequentemente lesionado quando existe um mecanismo de trauma que ocasiona uma força torcional com o joelho em flexão e rotação. O rompimento do LCA pode ser parcial ou total, a lesão aguda pode ocasionar um edema articular com presença de sangue, que é um sinal importante podendo indicar que existe lesão no ligamento, mas não é especifico dele, lesões osteocondrais (cartilagem) do joelho e fraturas também podem ocasionar este tipo de sinal. Os sintomas clínicos da lesão do LCA estão relacionadas com a instabilidade da articulação onde o paciente apresenta falseios, insegurança para realizar determinados movimentos e incapacidade funcional, nos casos crônicos esta instabilidade pode levar à lesões na cartilagem de revestimento (lesões condrais) e também nos meniscos. 

No exame físico existem manobras onde se pesquisa a integridade do ligamento LCA, porém o teste denominado de Lachaman é o mais sensível para a detecção da lesão do LCA. Este teste é realizado com o joelho em flexão de 20° o médico segura com uma das mãos o fêmur e com a outra a tibia, então a tíbia é puxada anteriormente e a translação é comparada com a do outro joelho. Quando o ligamento está integro existe uma parada brusca desta translação anterior porem quando a lesão do LCA esta presente esta translação é acompanhada de uma anteriorização maior e mais suave. Na pesquisa da lesão ligamentar do LCA todos as outras manobras devem ser verificadas, mas nos casos agudos muitas vezes estes testes podem falhar pois o paciente não consegue relaxar suficientimente a musculatura do quadriceps contraindo o mesmo durante o exame, muitas vezes como um reflexo para se proteger da dor. 

Os exames de imagem também são muito importantes para o diagnóstico e principalmente para se realizar o planejamento cirúrgico. O raiox geralmente não apresenta alterações a não ser que exista uma fratura arrancamento do local da insersão do LCA na tibia, o exame mais específico nestes casos é a Ressonância Magnética onde podemos identificar as estruturas que juntamente com o LCA podem estar tambem lesadas. Porém o exame não é 100 % seguro e podem haver falhas de interpretação devido a situações especiais. Outro exame que também pode ser utilizado é a artroscopia que consiste em se examinar a articulação com o auxilio de uma câmera que é introduzida na articulação através de pequeno furo na pele. A lesão do LCA pode ser muito incapacitante principalmente para atletas além de ocasionar lesões secundárias, sendo assim a tendência atual para pacientes que querem continuar a realizar atividades desportivas é a cirurgia de reconstrução do ligamento. 

Atualmente com o avanço da tecnologia e com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e os métodos de fixação tanto a reconstrução do LCA como do LCP tem alcançado cada vez mais resultados satisfatórios. A reconstrução por vídeo (Artroscopia) é o método mais utilizado atualmente por ser minimamente invasivo não se abrindo a cápsula articular para realizar o procedimento sendo que o enxerto do ligamento é introduzido na articulação através de túneis construidos com brocas especias no osso da tibia e fêmur sendo tudo acompanhado atraves da câmera posicionada dentro da articulação e que é controlada pelo cirurgião. 

,A reconstrução do LCA consiste na substituição do ligamento lesado por um enxerto de tendão. Este enxerto pode ser retirado de vários locais como do tendão patelar, tendões dos isquiotibiais, tendão do quadríceps, aloenxerto onde é utilizado o tendão de um cadáver e enxertos sintéticos. Os mais utilizados atualmente são enxertos do tendão patelar e enxerto dos tendões do semitendineo e grácil (isquiotibiais). Eu pessoalmente utilizo nos meus pacientes a técnica de recontrução ligamentar através dos tendões do semitendineo e grácil; na minha experiência cirúrgica com esta técnica o tempo de recuperação pós operatória foi mais rápida e as intercorrências foram menores se comparados com a utilização do enxerto de tendão patelar. Após a cirurgia o paciente deve se submeter a um programa rígido de reabilitação isto é fundamental para que os resultados obtidos no final sejam satisfatórios. Geralmente após 6 meses de trabalhos seguindo o programa de reabilitação adequado o paciente pode retornar a atividade esportiva. 

A lesão do cruzado posterior tem uma insidência muito menor que do LCA, porém no motociclismo off road esta lesão aparece em percentual maior que em outros esportes, isto se deve principalmente ao mecanismo de trauma que ocasiona a lesão. Geralmente um trauma direto sobre o joelho ocorrendo uma posteriorização da tíbia e a lesão do LCP. As lesões do LCP quando isoladas costumam passar dispercebidas sem ocasionar sintomas de instabilidade, porém quando crônicas ocasionam sintomas semelhante a osteoartrite. As lesões mais graves, onde existe a associação de lesão com outras estruturas do joelho, principalmente região posterior, evoluem para o tratamento cirúrgico com a reconstrução do ligamento usando a mesma técnica artroscópica, mas com uma abordagem diferente. A escolha da utilização dos enxertos de tendões seguem os padroes dos enxertos para LCA. 

No exame físico também existem manobras específicas para determinar a insuficiência do ligamento sendo que a mais sensível é o da gaveta posterior onde é mensurada a translação da tíbia posteriormente sobre o femur. No tratamento conservador o paciente é tratado com fisioterapia para recuperação funcional e fortalecimento de quadríceps com duração de 8 a 10 semanas. Já no caso de tratamento cirúrgico o programa de recuperação é mais longo sendo que a liberação do paciente para atividade esportiva ocorre com 9 à 10 meses. 

Abraços,

Dr. Alexandre Augusto Ferreira
e-mail: dr.alexandreaugusto@terra.com.br

O Dr. Alexandre Augusto Ferreira, da Equipe Médica ASTRA, desde 1996 acompanha e presta atendimento aos pilotos nos Campeonatos Brasileiro e Paulista de Motocross.